Eu, Hugo Shwartz, declaro para os devidos fins a comunicação que o documento Modelo XV, inscrição 023/1072511, talão P130 054829, teve extraviado as vias 1, 2, e 4 deste documento. Conforme fato registrado na Delegacia de Polícia local em 27/03/2019 ocorrência 719/2019/152011